Antykoncepcja

Istnieje szereg metod wpływających na ludzką płodność tak, aby ciąża pojawiała się wtedy, gdy dla dziecka i rodziny będzie to optymalny moment.

Jednym z podstawowych elementów decydujących o wyborze danej metody jest jej skuteczność.

Wskaźnik określający skuteczność antykoncepcyjną to INDEKS PEARLA.

 Liczba wyrażająca ten wskaźnik to w istocie odsetek niepowodzeń : ile kobiet spośród 100 stosujących tę metodę w czasie jednego roku, zaszło w ciążę.

Dla każdej z omawianych metod zostanie podany indeks Pearla.

Stosowane metody:

• ANTYKONCEPCJA HORMONALNA
• METODY MECHANICZNE
• CHEMICZNE ŚRODKI DOPOCHWOWE
• WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE

 

ANTYKONCEPCJA HORMONALNA

1.tabletki dwuskładnikowe zawierające estrogeny ( syntetyczne lub naturalne ) i progestageny – Indeks Pearla 0,03-1

To najliczniej reprezentowana grupa tabletek antykoncepcyjnych. W ostatnich latach pojawiło się bardzo dużo preparatów biorównoważnych, stąd wrażenie pacjentek, że jest tak wiele nowych tabletek. W większości są to preparaty istniejące od lat ale pod nowymi nazwami.

Stąd ważna uwaga praktyczna – farmaceuta może wydać zamiennik zleconego przez lekarza preparatu, choćby ze względu na kryterium najniższej ceny.

Jaki jest mechanizm działania tabletki dwuskładnikowej?

• zapobieganie owulacji poprzez:
  • składnik progestagenny
    • hamuje wydzielanie LH przez przysadkę mózgową w konsekwencji blokuje jajeczkowanie
    • śluzówka macicy traci zdolność do implantacji zapłodnionej komórki jajowej
    • śluz szyjkowy staje się gęsty i nieprzepuszczalny dla plemników
    • zmniejsza kurczliwość jajowodów, a przez to prędkość transportu plemników i  zapłodnionej komórki jajowej
  • składnik estrogenny
    • blokuje wydzielanie FSH i zapobiega selekcji i wzrostowi pęcherzyka dominującego w jajniku
    • potęguje działanie progestagenów poprzez zwiększanie liczby receptorów dla progestagenów

Jakie są rodzaje tabletek ?

• tabletki dwuskładnikowe
  • Jednofazowe- wszystkie tabletki są identyczne i zawierają oba składniki  (E/P)  w takich samych, stałych proporcjach. Te tabletki stanowią większość stosowanych Tabletki stosowane są w rytmie:
    • 21 dni zażywania tabletek/7 przerwa w stosowaniu tabletek, w tym czasie występuje tzw. krwawienie z odstawienia imitujące miesiączki
    • 24 dni zażywania tabletek / 4 dni zażywania tabletek nieaktywnych ( nieaktywne tabletki można pomijać, nie mniej dodawane są aby uniknąć błędów stosowania tabletki )
  • Dwufazowe- dwa rodzaje tabletek o różnym składzie
  • Trójfazowe- trzy rodzaje tabletek o różnym składzie, tabletki te podobnie jak dwufazowe w drugiej połowie opakowania zawierają większa dawkę progestagenu, imitując w ten sposób prawidłowy cykl. Tabletki te są stosowane u pacjentek, u których nie udaje się uzyskać prawidłowej kontroli krwawień tabletkami jednofazowymi.

Jakie są działania niepożądane dwuskładnikowych tabletek hormonalnych ?

Nudności i wymioty – nudności mogą się pojawiać w pierwszym cyklu i okresowo nawracać podczas przyjmowania pierwszych tabletek kolejnego opakowania. Wymioty występują rzadko, jeśli wystąpią w czasie trzech godzin po zażyciu tabletki, należy zażyć jeszcze jedną tabletkę- uwaga- należy zastosować tabletkę z kolejnego opakowania.

Krwawienia

• obserwujemy dwa rodzaje krwawień związanych z przyjmowaniem doustnych tabletek antykoncepcyjnych
• nieregularne incydenty – występują w trakcie stosowania pierwszych trzech opakowań tabletek, związane są ze ścieńczeniem błony śluzowej macicy pod wpływem hormonów znajdujących się w tabletce
• krwawienia po wielomiesięcznym ich stosowaniu – zwykle są efektem działania składnika progestagennego

Ważne jest aby w każdym wypadku krwawień w trakcie stosowania tabletek wykluczyć inną niż tabletki ich przyczynę.

 Bóle głowy – są to mniej lub bardziej tolerowane objawy niepożądane, należy je odróżnić od dolegliwości związanych z migreną

 Wzrost masy ciała – to  temat niekończących się dyskusji z pacjentkami na ile jest to wzrost łaknienia a na ile anaboliczny wpływ tabletek…

Zmiany skórne – trądzik, łojotok, nadmierne owłosienie – ich przebieg zawsze się poprawia, jeśli problemy te są znaczące dla pacjentki proponujemy preparaty działające szczególnie antyandrogennie ( neutralizując działanie hormonów męskich ). Niekiedy po ekspozycji na słońce na skórze mogą wystąpić brunatne przebarwienia, podobne do obserwowanych podczas ciąży. Tym pacjentkom proponujemy niehormonalne metody antykoncepcyjne.

Zakrzepica – powikłanie rzadkie, występujące z częstością 2-5 pacjentek na 10 tysięcy stosujących antykoncepcję hormonalną, ale potencjalnie dramatyczne. Polega ono na powstaniu skrzepliny w dowolnym naczyniu krwionośnym i następnie zależnie od wielkości tej skrzepliny, zależnie od tego czy zamknie ona światło naczynia gdzie powstała, czy tez oderwany fragment skrzepliny zamknie jakiekolwiek inne naczynie, objawy mogą pochodzić z każdego obszaru naszego ciała. Zatem każde nagle, brutalnie pojawiające się objawy podczas stosowania antykoncepcji hormonalnej–bóle głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia mowy, niemożność mówienia, bóle w klatce piersiowej, duszność, uporczywy kaszel, krwioplucie, bóle brzucha, ból, obrzęk, zaczerwienienie którejkolwiek kończyny- mogą być objawami zakrzepicy i należy wtedy niezwłocznie udać się do lekarza.

  Zawsze uprzedzamy pacjentki o możliwości wystąpienia tego powikłania, uznając , że pacjentka może ocenić to ryzyko jako nie do przyjęcia i w związku z tym nie zdecydować się na stosowanie antykoncepcji hormonalnej. Z drugiej strony pacjentki otrzymują informację, że największe ryzyko zakrzepowe dla kobiety stwarza ciąża. W związku z tym kobieta , która ma w wywiadzie ciążę, którą przebyła bez zakrzepicy, jest uważana za wolną od ryzyka zakrzepicy w trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej.

 Przeprowadzamy wywiad lekarski dotyczący chorób przewlekłych, chorób występujących w rodzinie, w szczególności interesujemy się czy w rodzinie pacjentki nie występowały incydenty zakrzepowo- zatorowe zwłaszcza u młodych ludzi ( poniżej 45 roku życia ) takie jak zawały serca, udary mózgu, zatory. Twierdząca odpowiedź pacjentki na którekolwiek z tych pytań, wskazuje na konieczność przeprowadzenia dodatkowych badań laboratoryjnych aby wykluczyć przeciwwskazania do stosowania antykoncepcji hormonalnej. Są to jednak sytuacje wyjątkowo rzadkie.

 

Jakie są inne drogi podania dla dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej?

• droga przezskórna- plaster EVRA
• droga dopochwowa- krążek dopochwowy NUVARING

 

2. Tabletki jednoskładnikowe  - zawierające wyłącznie progestagen- INDEKS PEARLA - 0,3-4

Jest to tzw. mini-tabletka gestagenna, zawiera wyłącznie progestagen, na rynku jest kilka preparatów różnych firm pod różnymi nazwami ale o tym samym składzie. Stosuje się je codziennie bez kilkudniowych przerw.

 Tabletka ta polecana jest pacjentkom, które maja przeciwwskazania do stosowania estrogenów –  nadciśnienie, palenie papierosów, podczas karmienia piersią.

W założeniu u kobiet stosujących ten typ antykoncepcji powinien wystąpić całkowity brak miesiączek, często jednak występują nieregularne krwawienia.

Jakie są wady metody ?

• konieczność zachowania dużej reularności stosowania tabletek, choć w ostatnich latach pojawiły się doniesienia, że tolerancja stosowania tabletki to nawet 12 godzin
• nieregularne krwawienia
• zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia torbieli jajnika

 

3.Preparaty gestagenne w iniekcjach lub implant podskórny – Indeks Pearla 0-1

Metoda polega na regularnym, co 3 miesiące podawaniu progestagenu ( DEPO PROVERA ) w postaci wstrzyknięć domięśniowych lub wszczepieniu pod skórę okolicy ramienia implantu z progestagenem na 3 lata ( metoda dostępna w Polsce od 2014 roku ). Skuteczność obu tych metod jest bardzo wysoka, ponieważ praktycznie wyeliminowany jest błąd w postaci zapomnienia.

Jakie są wady iniekcji ?

• brak możliwości jej usunięcia po podaniu, oznacza to, że metoda jest nieodwracalna przez co najmniej 3 miesiące
• przedłużony okres powrotu płodności po odstawieniu metody – nawet 1-2 lata

Jakie są wady iniekcji i implantu ?

• często występujące nieregularne plamienia, krwawienia z dróg rodnych
• przyrost masy ciała średnio 2kg w pierwszym roku stosowania

               

4.Tabletki po niezabezpieczonym współżyciu - „ tabletka po”

DO 72 GODZIN - ESCAPELLE- kiedyś pod nazwami : POSTINOR, POSTINOR DUO                             

Założeniem na którym oparto ten „awaryjny” rodzaj antykoncepcji, jest fakt, że implantacja nie następuje wcześniej niż w piątym dniu po owulacji. Dlatego też podanie wysokiej dawki progestagenu powoduje zmiany w śluzówce macicy, uniemożliwiające zagnieżdżenie się blastocysty. Dodatkowo jeśli podanie tabletki progestagennej wystąpi minimum dwie doby przed owulacją, to do owulacji nie dojdzie.

 Skuteczność tabletki w I dobie-90-95%, w II dobie ok.80%, w trzeciej dobie ok.60%

DO 120 GODZIN – ELLAONE lub założenie ANTYKONCEPCYJNEJ WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNEJ

Substancja czynna jest blokerem receptora progesteronowego, ma inny mechanizm działania niż Escapelle, także hamuje owulację.

Skuteczność Ellaone w czasie 120 godzin-97-98%, w pierwszych dwóch dobach-98-99%

Do czasu wprowadzenia na rynek w 2010 roku Ellaone, jedyną metodą antykoncepcji po niezabezpieczonym współżyciu, kiedy minęły już 72 godziny ( ale przed upływem 120 godzin ), było założenie antykoncepcyjnej wkładki wewnątrzmacicznej. Teraz wybierają te metodę te pacjentki, które wszystkie swoje dzieci już urodziły, które zawsze myślały o zastosowaniu tej metody, ale z różnych powodów dotąd się na nią nie zdecydowały i dopiero kontekst niezabezpieczonego współżycia wskazuje na konieczność podjęcia tej decyzji.

 

 

METODY MECHANICZNE

1.Prezerwatywa męska– Indeks Pearla 6-26

Metoda bardzo szeroko stosowana, oprócz zapobiegania ciąży, chroni przed infekcjami przenoszonymi droga seksualną. Polecana jako wymagane od partnera, dodatkowe zabezpieczenie dla kobiet ( nawet stosujących bardzo skuteczna metodę hormonalną ) rozpoczynających współżycie, dla kobiet niebędących jeszcze w stałym związku

 Prezerwatywa nie chroni jednak przed infekcją wirusem HPV, ale niewątpliwie zmniejsza ekspozycję na tego wirusa.  Wirus HPV bytuje także na skórze okolic narządów płciowych, stąd mimo zabezpieczenia prezerwatywą następuje w jakiejś części jego transmisja.

Jakie są wady stosowania prezerwatywy ?

• dość istotne ryzyko błędu metody w postaci pęknięcia bądź zsunięcia się prezerwatywy, co ilustruje indeks Pearla
• zakłócenie przebiegu kontaktu seksualnego ze względu na konieczność zastosowania prezerwatywy

2. Prezerwatywa dla kobiet

Nie jest dostępna w aptekach w Polsce, nie mniej nie jest problemem kupienie jej przez internet zagranicą. Wygląda podobnie jak prezerwatywa, ale ma większe wymiary i wykonana jest z grubszego, nieelastycznego tworzywa. Na zewnątrz znajduje się zakończenie z elastycznym pierścieniem. Funkcjonalnie jest to ekwiwalent prezerwatywy męskiej, decyzję co do jej stosowania pozostawić należy każdej zainteresowanej pacjentce.

 

 

CHEMICZNE ŚRODKI DOPOCHWOWE

Środki plemnikobójcze – preparaty PATENTEX OVAL, KOLPOTEX OVAL – Indeks Pearla 1-30

Są powszechnie dostępne w aptekach w postaci globulek dopochwowych, zawierają środek plemnikobójczy ( nonoksynol-9 ). Wprowadzane są do pochwy przed stosunkiem, w temperaturze ciała rozpuszczają się tworząc pianę z zawartością środka plemnikobójczego, dodatkowo utrudniają uszkodzenie prezerwatywy. Polecane są jako uzupełnienie stosowania prezerwatywy.

Jakie są zalety metody ?

• brak jakiegokolwiek ryzyka zdrowotnego
• stosowanie tylko w razie potrzeby
• dodatkowe nawilżenie pochwy
• możliwość stosowania w okresie laktacji
• metoda tania, dostępna bez recepty

Jakie są wady metody ?

• jako metoda samodzielna ma średnią skuteczność ( Indeks Pearla 1-30 )
• czasem brak komfortu podczas współżycia
• odczucie gorąca w pochwie
• zaczyna działać 10 minut po założeniu a brak skuteczności następuje po 60 minutach od założenia

 

ANTYKONCEPCYJNE WKŁADKI WEWNĄTRZMACICZNE

Jakie są przeciwwskazania do założenia wkładki wewnątrzmacicznej ?

• niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych
• wady anatomiczne macicy – macica z przegrodą, mięśniaki macicy deformujące kształt jamy macicy
• przebycie ciąży pozamacicznej

Jakie są rodzaje wkładek wewnątrzmacicznych ?

1. wkładki zawierające miedź lub srebro – Indeks Pearla 0,6-2

Najpopularniejsza wkładka antykoncepcyjna  z miedzią to zwyczajowo w języku pacjentek – spirala. Ze względu na rodzaj konstrukcji istnieje wiele typów tych wkładek rodzaj i. Najbardziej znane to Copper T, Nova T, Multiload. Są zakładane na 5 lat.

Jakie są zalety wkładek wewnątrzmacicznych zawierających miedź lub srebro ?

• wysoka skuteczność
• niewystępowanie ogólnoustrojowych działań ubocznych
• natychmiastowy powrót płodności po usunięciu wkładki z jamy macicy
• jedynymi czynnościami w związku z antykoncepcją są kontrolne wizyty ginekologiczne co 6 miesięcy
• jedna z najtańszych metod antykoncepcyjnych

Jakie są wady wkładek  wewnątrzmacicznych zawierających miedź lub srebro ?

• zwykle miesiączki stają się obfite lub bardzo obfite i często poprzedzone jeszcze kilkudniowymi plamieniami
• przemieszczenie się wkładki z właściwego usytuowania w dnie macicy, powoduje utratę działania antykoncepcyjnego!

 Zdarzenie takie może być niezauważone przez pacjentkę, chyba, że sama będzie sprawdzała długość nitek wkładki wychodzących z szyjki macicy, albo zareaguje na skurczowe bóle podbrzusza mogące sugerować możliwość przemieszczenia się wkładki. Największe ryzyko przemieszczenia wkładki występuje podczas pierwszej miesiączki po założeniu wkładki, dlatego też zalecamy zgłoszenie się na pierwsza wizytę kontrolną 4-6 tygodni po założeniu wkładki.

 2. wkładki zawierające   progestagen – Indeks Pearla 0,1

Istnieją tylko dwie takie wkładki :

• Mirena – na 5 lat
• Jaydess – na 3 lata, zarejestrowana także dla kobiet, które nie rodzily

Jaki jest mechanizm działania antykoncepcyjnego wkładki z progestagenem ?

• zagęszcza śluz szyjkowy, który staje się nieprzepuszczalny dla plemników
• powoduje ścieńczenie śluzówki w macicy i przez to niemożliwa jest implantacja
• uszkadza ruch plemników
• spowalnia ruch jajowodów

Jakie są zalety wkładek z progestagenem ?

• najwyższa skuteczność antykoncepcyjna spośród wszystkich metod ( ewentualne przemieszczenie w jamie macicy nie zmniejsza skuteczności, ponieważ wkładki działają chemicznie w całej objętości jamy macicy.
• progestagen działa ochronnie na śluzówkę w jamie macicy
• miesiączki całkowicie zanikają w przypadku Mireny ( jest to bardzo ceniony przez pacjentki objaw uboczny stosowania Mireny ), miesiączki staja się krótkie i skąpe w przypadku Jaydess
• natychmiastowy powrót płodności po usunięciu wkładki z macicy
• jedyna czynnością w związku z antykoncepcją są dla pacjentek wizyty kontrolne u ginekologa co 6 miesięcy

Jakie są wady wkładek z progestagenem ?

• przez pierwszych 3-6 miesięcy -  zanim nie wytworzy się równowaga pomiędzy stymulowaniem do wzrostu śluzówki w macicy przez estrogeny wydzielane przez jajniki a hamowaniem wzrostu tej śluzówki pod wpływem progestagenu z wkładki – u  pacjentek występują  nieregularne krwawienia, plamienia.
• hormon znajdujący się we wkładce jest hormonem żeńskim ale w niewielkim stopniu o klimacie hormonów męskich, jego minimalna ilość ma działanie ogólnoustrojowe i może powodować : zmiany trądzikowe, przetłuszczanie się włosów, wzrost masy ciała, obniżenie nastroju, powstawanie łagodnych torbieli w jajniku. Objawy te – jeśli występują – są zwykle nieistotne.

SKRÓCONA WERSJA VIDEO